Opvragen medisch dossier en röntgenfoto's

Lees voor

Opvragen kopie medisch dossier en röntgenfoto's

Let op: klik na het invullen op de knop verzenden.

Achternaam patiënt *

Voorletter(s): *

Geboortedatum: *

BSN: *

Straat en huisnummer: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoon *

E-mail: *

Van welk specialisme(n) wilt u gegevens ontvangen? Benoem ieder specialisme waarvan u gegevens opvraagt. *

Kunt u aangeven van welke periode? *

Geef aan of u een CD-rom van röntgenfoto / MRI-scan / CT-scan wilt ontvangen *

Geef hieronder aan welke gegevens u wilt ontvangen uit het medisch dossier. Kies uit: Ontslagbrief aan huisarts, operatieverslag, verpleegkundig dossier, anders namelijk... *

Wat is de reden van opvragen?

Second opinion

Andere instelling / ziekenhuis

Letsel schade / juridisch

Ik heb een andere reden om mijn gegevens op te vragen, namelijk:

De patiënt/aanvrager verklaart hierbij op de hoogte te zijn van de voorwaarden voor het opvragen van het medisch dossier zoals vermeld in de brochure of op de website. *

Ik ben op de hoogte van de voorwaarden.

Een kopie van het medisch dossier/cd-rom dient door u persoonlijk te worden opgehaald op vertoon van legitimatie of een gemachtigde die hierbij (een kopie van) de legitimatie van de patiënt toont. *

Ik ben ervan op de hoogte dat ik of een gemachtigde mijn medisch dossier/ cd-rom op dien te halen in Ziekenhuis Amstelland.

Voeg hier eventueel een aparte bijlage toe met uw motivering van uw verzoek voor een overleden patiënt

Bent u niet de patiënt zelf, vul dan onderstaande vragen in.

Indien u het medisch dossier van iemand anders opvraagt, dient de patiënt handmatig te ondertekenen en geeft hiermee toestemming. Hiertoe kunt u het formulier, zoals u het terugkrijgt in de e-mail, uitprinten en laten ondertekenen door de patiënt. Het ondertekende formulier kunt u vervolgens per e-mail sturen naar mijndossier@zha.nl of per post naar Ziekenhuis Amstelland onder vermelding van: opvragen medisch dossier.

Achternaam aanvrager:

Voorletter(s) aanvrager:

Geboortedatum aanvrager:

Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Telefoon

Relatie tot patiënt:

LET OP: Het afhandelen van uw aanvraag neemt enige tijd in beslag. Houdt u hier rekening mee bij het maken van een afspraak voor bijvoorbeeld een second opinion. U krijgt per e-mail een bericht als de opgevraagde informatie voor u klaar ligt.