Vragenformulier Xtrakids

Vragenformulier voor ouders van kinderen met overgewicht of obesitas

Vul dit vragenformulier samen uw kind in.

Graag zouden wij de groeigegevens (lengte en gewicht) van 0 jaar tot heden bekijken. Wilt u hiervoor het groeiboekje van het consultatiebureau meenemen en (bij kinderen ouder dan 4 jaar) de groeigegevens opvragen bij de GG & GD of de schoolarts?

Deze gegevens zijn essentieel voor een goede beoordeling van uw kind door de kinderarts.

ALGEMEEN

Naam van uw kind: *

Geboortedatum: *

Postcode: *

Telefoonnummer: *

Datum: *

Ingevuld door: *

Indien u bij de vorige vraag 'Specialist' of 'Anders' heeft ingevuld, wilt u dan hieronder aangeven wie u verwezen heeft?

Sinds welke leeftijd is uw kind te zwaar geworden: *

Vindt uw kind zichzelf te dik? *

Nee

Wordt uw kind ermee gepest? *

Nee

Heeft uw kind moeite me bewegen/sporten? *

Nee

Heeft uw kind moeite met het vinden van kleren? *

Nee

Heeft uw kind er op een andere manier last van? *

Hoe komt het dat uw kind te dik is? *

Hij/zij eet te veel

Hij/zij beweegt te weinig

Hij/zij eet te veel en beweegt te weinig

Hij/zij eet niet te veel én beweegt voldoende

Er is een andere reden dat mijn kind te dik is, namelijk:

Er is een andere aanpak geprobeerd om het overgewicht te verminderen, namelijk:

Geef van de bovenstaande aanpakken die u al geprobeerd heeft aan wat dit precies inhield en in welke periode u dit geprobeerd heeft:

VOORGESCHIEDENIS

Is uw kind bij de huisarts onder behandeling i.v.m. klachten / ziekte? Zo ja, welke klachten / ziekte? *

Is uw kind bij een specialist onder behandeling i.v.m. klachten / ziekte? Zo ja, welke klachten / ziekte? *

Is uw kind ooit in het ziekenhuis opgenomen geweest of geopereerd? Zo ja, waarvoor? *

GENEESMIDDELEN

Heeft uw kind in de afgelopen week geneesmiddelen gebruikt? Zo ja, welke?

Heeft uw kind in het verleden geneesmiddelen gebruikt? Zo ja, welke?

Als uw kind in de afgelopen twee weken geneesmiddelen gebruikt heeft, wilt u die middelen of de verpakking ervan dan meenemen naar de kinderarts.

INENTINGEN

Heeft uw kind de inentingen gehad volgens het Rijksprogramma? *

Nee

FAMILIE

Het gezin bestaat uit? (vader, moeder, broers, zussen)

Geboorteland kind:

Vader (biologische)

Geboortedatum:

Lengte: *

Gewicht: *

Geboorteland:

Geboorteland vader van vader:

Geboorteland moeder van vader:

Moeder (biologische)

Geboortedatum:

Lengte: *

Gewicht: *

Geboorteland:

Geboorteland vader van moeder:

Geboorteland moeder van moeder:

Zijn vader en moeder familie van elkaar?

Nee

Beroep moeder:

Moeder werkt:

Fulltime

Parttime

Beroep vader:

Vader werkt:

Fulltime

Parttime

Rookt moeder?

Nee

Rookt vader?

Nee

Bent u gescheiden?

Nee

Heeft u een hond?

Nee

Zo ja, wie laat de hond uit?

Zijn er recente stressvolle gebeurtenissen geweest? (bijvoorbeeld verhuizing, overlijden, ruzies, andere school, etc.) Zo ja, welke? *

Vul hieronder van alle broers of zussen de voornaam, het geslacht, lengte en gewicht in.

Zijn er doodgeboren kinderen? Zo ja, hoeveel?

Heeft u een miskraam gehad? Zo ja, hoeveel?

Vragen over aandoeningen in de familie
De volgende vragen hebben betrekking op opa’s, oma’s, tantes, neven, nichten van het kind en de biologische ouders. Geef ook aan of het familielid van vaderszijde of moederszijde van de familie is en op welke leeftijd de aandoening ontstond.

Overgewicht of obesitas *

Diabetes mellitus (suikerziekte) *

Hoge bloeddruk *

Hoog cholesterol *

Andere bijzonderheden *

Zijn er familieleden (<55 jaar) die aan een acute hartstilstand zijn overleden? Zo ja, welk familieleden en op welke leeftijd? *

ZWANGERSCHAP EN GEBOORTE

Minder kindsbewegingen voelen

Nee

Zwangerschapsdiabetes / suikerziekte

Nee

Medicijnen

Nee

Roken

Nee

Waar is moeder bevallen? Kies uit thuis, ziekenhuis (welk ziekenhuis?), anders namelijk:

BABY

Zwangerschapsduur in weken

Geboortegewicht in gram

Geboortelengte in cm

Hoofdomtrek in cm

Had de baby een 'goede start' (ging het direct huilen)?

Nee

Heeft uw kind in de eerste maanden last gehad van spierslapte?

Nee

Welke voeding kreeg de baby?

Borstvoeding

Flesvoeding

Als uw kind borstvoeding kreeg, kunt u dan hier invullen tot hoeveel maanden?

Zijn er in de eerste levensmaanden problemen met de voeding geweest? Zo ja, welke?

Is er sprake geweest van een voedselallergie of koemelkallergie? Zo ja, voor welke voedingsmiddelen?

Op welke leeftijd (in maanden) werd gestart met flesvoeding naast de borstvoeding?

Op welke leeftijd (in maanden) werd gestart met bijvoeding?

VOEDING

Eet uw kind nu de voor de leeftijd normale voeding? *

Nee

Snoept uw kind meer dan een beetje? *

Nee

Is eten een probleem? *

Nee

Heeft uw kind vreetbuien? *

Nee

Komt uw kind ’s nachts uit bed om te eten? *

Nee

Eet uw kind dagelijks ontbijt? *

Nee

Eet uw kind dagelijks groente? *

Nee

Eet uw kind dagelijks fruit? *

Nee

Drinkt uw kind dagelijks meer dan 2 bekers frisdrank (cola etc.)? *

Nee

Drinkt uw kind dagelijks meer dan 2 bekers melk? *

Nee

Drinkt uw kind dagelijks meer dan 2 bekers drinkyoghurt? *

Nee

Drinkt uw kind dagelijks meer dan 2 bekers limonade? *

Nee

Drinkt uw kind dagelijks meer dan 2 bekers vruchtensap? *

Nee

Eten jullie aan tafel? *

Nee

Staat de televisie aan tijdens het eten? *

Nee

ONTWIKKELING

Was de ontwikkeling van uw kind volgens het schema van het consultatiebureau normaal? Zo nee, waarom niet?

Heeft uw kind de peuterspeelzaal bezocht?

Nee

Heeft uw kind een kinderdagverblijf bezocht? Zo ja, hoeveel dagen per week?

Wat is de naam van de school?

Welke groep / klas?

Is uw kind wel eens blijven zitten? Zo ja, in welk schooljaar?

Hoe gaat uw kind meestal van huis naar school?

Lopend

Fietsend

Openbaar Vervoer / Auto

Indien uw kind lopend of fietsend naar school gaat, geef dan hier aan hoeveel minuten per dag:

Zijn er schoolproblemen geweest? Zo ja, welke?

Zijn er momenteel concentratieproblemen of geheugenstoornissen? Zo ja, welke?

Hoeveel uur heeft uw kind gemiddeld per dag tv gekeken (de afgelopen week)? *

Hoeveel uur heeft uw kind gemiddeld per dag op de computer gespeeld/gewerkt (de afgelopen week)? *

Beoefent uw kind een sport? *

Nee

Zo ja, welk sport of sporten, hoe vaak per week en gedurende hoeveel uur per week?

Zijn er gedrag- of opvoedingsproblemen (of geweest)? Zo ja, welke?

Is uw kind onder behandeling bij een psycholoog of maatschappelijk werker? Zo ja, waarvoor?

Wat zijn de hobby’s van uw kind buiten schooltijd (noem 2 of 3 favoriete bezigheden)? *

LICHAMELIJKE KLACHTEN

Slaapt uw kind goed? *

Nee

Luchtwegen / Hart

Heeft uw kind last van erg vaak of luid snurken? *

Nee

Heeft uw kind last van een stokkende ademhaling in zijn/haar slaap? *

Nee

Heeft uw kind last van kortademigheid in rust? *

Nee

Heeft uw kind last van hartkloppingen *

Nee

Maag / Darmen

Heeft uw kind regelmatig last van spugen? *

Nee

Heeft uw kind regelmatig last van buikpijn? *

Nee

Heeft uw kind regelmatig last van ontlasting niet goed ophouden? *

Nee

Heeft uw kind regelmatig last van harde / trage / pijnlijke ontlasting? *

Nee

Nieren / Blaas / Urinewegen

Is uw kind voor urine zindelijk overdag en ’s nachts? *

Nee

Heeft uw kind last van overmatig veel drinken? *

Nee

Heeft uw kind last van overmatige dorst? *

Nee

Heeft uw kind last van overmatig veel of vaak plassen? *

Nee

Heeft uw kind last van nachtelijk plassen / dorst? *

Nee

Meisjes:

Is uw dochter al ongesteld geweest?

Nee

Zo ja, vanaf welke leeftijd?

Jongens:

Zijn de teelballen op hun plaats in de balzak?

Nee

Ooit behandeld voor niet ingedaald zijn van een teelbal?

Nee

Spieren / Skelet

Heeft uw kind regelmatig last van vermoeidheid? *

Nee

Heeft uw kind regelmatig last van spierzwakte? *

Nee

Heeft uw kind regelmatig last van pijn in de botten / gewrichten *

Nee

Hersenen

Heeft uw kind last van stuipen, toevallen of epilepsie *

Nee

Heeft uw kind last van flauwvallen? *

Nee

Heeft uw kind last van hoofdpijn? *

Nee

Heeft uw kind last van traagheid? *

Nee

Zintuigen / Huid

Draagt uw kind een bril? *

Nee

Heeft uw kind last van slecht zien? *

Nee

Heeft uw kind last van zwarte vlekken zien? *

Nee

Heeft uw kind last van hese stem? *

Nee

Heeft uw kind last van dikke tong / langzame spraak? *

Nee

Heeft uw kind last van aangeboren doofheid? *

Nee

Heeft uw kind last van overmatige haaruitval? *

Nee

Heeft uw kind last van extreem droge huid? *

Nee

Heeft uw kind last van overmatige kouwelijkheid? *

Nee

Zijn er ziektes of andere dingen die nog niet genoemd zijn en die bij het onderzoek van uw kind wel van belang kunnen zijn? *

Bekijk de website via een andere browser dan Internet Explorer voor een betere weergave.