Vragenlijst duizeligheid/evenwichtsstoornissen

Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen

Deze vragenlijst is bedoeld voor patiënten die een afspraak hebben gemaakt op de Duizeligheid polikliniek vanwege duizeligheidsklachten. Door het invullen van deze vragenlijst, kan de KNO-arts zich goed voorbereiden op uw bezoek.

Onderaan de vragenlijst kunt u op de knop verzenden klikken. De vragenlijst wordt verzonden via een versleutelde email (zie sleuteltje bovenin uw browser) ter bescherming van de privacy gevoelige gegevens.

Naam: *

Geboortedatum: *

Geslacht: *

Man

Vrouw

Uw emailadres:

Datum van de afspraak op de polikliniek:

Datum van invullen: *

Namelijk:

2. Wanneer begonnen de duizeligheidklachten precies? *

3. Is de duizeligheid vrijwel continu de gehele dag (evt. wisselend) aanwezig? *

Nee

4. Komt de duizeligheid alléén in aanvallen? *

Nee

5. Is de duizeligheid zowel continu als aanvalsgewijs aanwezig? *

Nee

6. Hoe lang duurt een aanval gemiddeld? *

7. Wordt u vooral duizelig door bepaalde hoofd- of lichaamsbewegingen? *

Nee

8. Bent u vooral duizelig als u 's ochtends in bed overeind gaat zitten? *

Nee

9. Hoe vaak treden de duizeligheidsaanvallen op? Aantal keer per dag/per maand/per jaar: *

10. Gaat de duizeligheid gepaard met misselijkheid of braken? *

Nee

11. Waardoor wordt - volgens u - een aanval veroorzaakt? *

12. Bent u de laatste tijd toenemend onzeker gaan lopen? *

Nee

13. Heeft u een valneiging als u staat of loopt? *

Nee

13b. Bent u daardoor wel eens gevallen?

Nee

14. Heeft u last van wagen-, lucht- en/of zeeziekte? *

Nee

15. Begon de duizeligheid na een vliegreis, zwemmen, duiken of lichamelijke inspanning? *

Nee

16. Heeft u een verstopt/vol gevoel in uw oren als u duizeligheidsklachten hebt? *

Nee

16b. Welk oor?

Linker

Rechter

Beide

17. Heeft u de indruk dat uw gehoor verandert (slechter of misschien beter wordt) als u duizelig bent of bent geweest? *

Nee

17b. Welk oor?

Linker

Rechter

Beide

18. Heeft u last van oorsuizen (fluiten, brommen, etc.)? *

Nee

18b. Welk oor?

Linker

Rechter

Beide

18c. Neemt het suizen ook toe, vlak voor of na een aanval van duizeligheid?

Nee

18d. Welk oor?

Linker

Rechter

Beide

19. Is uw gehoor in één of beide oren minder? *

Nee

19b. Welk oor?

Linker

Rechter

Beide

20. Als u duizelig bent, heeft u dan de neiging flauw te vallen? *

Nee

21. Heeft u de laatste tijd last van dubbelzien? *

Nee

22. Gaat de duizeligheid met (hevige) hoofdpijn gepaard? *

Nee

23. Heeft u last van migraine? *

Nee

24. Komt migraine in uw familie voor? *

Nee

25. Is er een verband tussen de duizeligheidsklacht en de menstruatie(cyclus)? *

Nee

26. Rookt u? *

Nee

26b. Hoeveel?

27. Drinkt u alcohol? *

Nee

27b. Wat drinkt u?

27c. Hoeveel drinkt u per dag/week/maand?

28. Welke medicijnen gebruikt u (of hebt u tot voor kort gebruikt)? *

29. Als u duizelig bent, heeft u dan wel eens het gevoel of de angst buiten bewustzijn te raken? *

Nee

30. Bent u vaak depressief? Zit u snel in de put? *

Nee

31. Staat of werkt u onder spanning of stress? *

Nee

32. Heeft u speciale ziektes doorgemaakt of bijzondere operaties ondergaan? *

Nee

32b. Welke?

33. Welk beroep oefent u uit of heeft u uitgeoefend? *

34. Welke sport beoefent u en/of welke hobby's heeft u? *

Ruimte voor notities of informatie die u zelf van belang vindt:

Het is bekend dat emoties bij de meeste ziektes een belangrijke rol kunnen spelen. De onderstaande vragen dienen als hulpmiddel om te weten te komen hoe u zich voelt. Lees iedere vraag en kruis het antwoord aan dat het beste weergeeft hoe u zich gedurende de laatste week gevoeld heeft. Denk niet te lang na over uw antwoord. Uw eerste reactie op elke vraag is waarschijnlijk betrouwbaarder dan een lang doordacht antwoord.

35. Ik voel me gespannen: *

Meestal (3)

Vaak (2)

Af en toe, soms (1)

Helemaal niet (0)

36. Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik vroeger van genoot: *

Zeker zo veel (0)

Niet zo veel als vroeger (1)

Weinig (2)

Haast helemaal niet (3)

37.Ik krijg een soort angstgevoel alsof er elk moment iets vreselijks zal gebeuren: *

Heel zeker en vrij erg (3)

Ja, maar niet zo erg (2)

Een beetje, maar ik maak me er geen zorgen over (1)

Helemaal niet (0)

38. Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien: *

Net zoveel als vroeger (0)

Niet zo goed als vroeger (1)

Beslist niet zoveel als vroeger (2)

Helemaal niet (3)

39. Ik maak me vaak ongerust: *

Heel erg vaak (3)

Vaak (2)

Af en toe maar niet te vaak (1)

Alleen soms (0)

40. Ik voel me opgewekt: *

Helemaal niet (3)

Niet vaak (2)

Soms (1)

Meestal (0)

41. Ik kan rustig zitten en me ontspannen: *

Zeker (0)

Meestal (1)

Niet vaak (2)

Helemaal niet (3)

42. Ik voel me alsof alles moeizamer gaat: *

Bijna altijd (3)

Heel vaak (2)

Soms (1)

Helemaal niet (0)

43. Ik krijg een soort benauwd, gespannen gevoel in mijn maag: *

Helemaal niet (0)

Soms (1)

Vrij vaak (2)

Heel vaak (3)

44. Ik heb geen interesse meer in mijn uiterlijk: *

Zeker (3)

Niet meer zoveel als ik zou moeten (2)

Waarschijnlijk niet zoveel (1)

Evenveel interesse als vroeger (0)

45. Ik voel me rusteloos en voel dat ik iets te doen moet hebben: *

Heel erg (3)

Tamelijk veel (2)

Niet erg veel (1)

Helemaal niet (0)

46. Ik verheug me van tevoren al op dingen: *

Net zoveel als vroeger (0)

Een beetje minder dan vroeger (1)

Zeker minder dan vroeger (2)

Bijna nooit (3)

47. Ik krijg plotseling gevoelens van panische angst: *

Zeer vaak (3)

Tamelijk vaak (2)

Niet erg vaak (1)

Helemaal niet (0)

48. Ik kan van een goed boek genieten, of van een radio- of televisieprogramma: *

Vaak (0)

Soms (1)

Niet vaak (2)

Heel zelden (3)

Het doel van onderstaande vragen is nevensymptomen of verschijnselen te identificeren om de oorzaak van uw duizeligheidsklachten te achterhalen.

Ik heb een afspraak op de volgende datum: *

Ik heb een afspraak bij: *

Bekijk de website via een andere browser dan Internet Explorer voor een betere weergave.