Vragenlijst Baby Peuter Expertise Centrum

Op het Baby Peuter Expertise Centrum krijgt u een afspraak bij de kinderarts. Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, hebben wij een zo volledig mogelijk beeld nodig van uw situatie.

Daarom willen wij u vragen onderstaande vragenlijst in te vullen voor uw bezoek aan de polikliniek.

Onderaan de vragenlijst kunt u op de knop verzenden klikken. De vragenlijst wordt verzonden via een versleutelde email (zie sleuteltje bovenin uw browser) ter bescherming van de privacy gevoelige gegevens.

Gezinsgegevens:

Naam moeder: *

Geboortedatum: *

Beroep moeder:

Naam vader: *

Geboortedatum vader: *

Beroep vader:

Naam van de baby: *

Geboortedatum baby: *

Broertjes/zusjes? (naam en leeftijd) *

Ziektes in de familie: Allergieën? Astma? Eczeem? Psychologische/ psychiatrische problematiek? *

Waren er (indien van toepassing) bij uw oudere kinderen problemen rondom overmatig huilen, of met de voeding? *

Nee

Niet van toepassing

Wat is uw belangrijkste vraag tijdens uw bezoek op de huilbabypolikliniek *

Achtergrondinformatie:

Beschrijf de zwangerschap: Duur van de zwangerschap, evt lichamelijke klachten/psychische klachten, kinderwens, uw verwachtingen, controles door verloskundige en/of gynaecoloog, gebruik van medicijnen, alcohol, sigaretten en drugs. *

Plaats en andere omgevingsfactoren, medicatie gebruik, de duur en verloop van de ontsluiting, de duur en verloop van het persen, kunstmatige ingrepen als tangverlossing, vacuümpomp en/of keizersnede enzovoort. *

Beschrijf de levensstart: Apgar-score, eventuele opname in ziekenhuis (welke?) en op welke afdeling, eventuele behandeling, medicatie en verloop van de kraamtijd voor de baby *

Beschrijf de groei en ontwikkeling: geboortegewicht, verloop van de groei, verdere ontwikkeling (voorkeurshouding, overstrekken etc): *

Beschrijf de voeding & uitscheiding. Voeding: borst of (soort) flesvoeding? aantal voedingen per dag/nacht, hoeveelheden, voedingswisselingen, de duur van de voeding, voeden op verzoek of op vaste tijden, boeren, spugen, windjes, krampjes, drinkgedrag, speengebruik, twijfels over frequentie van ontlasting *

Beschrijf het huilen: Denk daarbij aan wanneer de baby huilt, hoe lang de baby huilt, wat voor soort huilen (mopperen, huilen, ontroostbaar). Wat heeft u reeds geprobeerd om uw baby minder te laten huilen? *

Beschrijf het slapen: Denk daarbij aan wanneer en hoe lang uw baby slaapt, waar uw baby slaapt, hoe uw baby slaapt, slaapritueel. Kunt u een inschatting maken hoeveel uur uw baby de afgelopen 48 uur sliep (alle slaapjes optellen)? *

Hoe gaat het met u en uw gezin? Denk daarbij aan draagkracht/ draaglast van u en uw partner, vermoeidheid, prestaties op het werk boosheid, verdriet, psychische klachten, enzovoort. Hoe gaan eventuele broers en zussen om met deze nieuwe gezinssituatie, heeft u hulp van familie en vrienden? *

Beschrijf - indien al mogelijk- het karakter van de baby: Denk daarbij aan genieten, voorkeuren, afkeuren, verbale en non-verbale communicatie van het kind, contact maken met u en anderen enzovoort

Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. U kunt de lijst met onderstaande knop verzenden.