Vragenlijst Maag-, Darm- en Leverziekten

Vragenlijst intakegesprek Maag-, Darm- en Leverziekten.

U heeft binnenkort een afspraak op de polikliniek Maag-, Darm- en Leverziekten voor een intakegesprek bij de endoscopie verpleegkundige. Ter voorbereiding vragen wij u om deze vragenlijst in te vullen, met deze ingevulde vragenlijst kan de endoscopie verpleegkundige zich al voorbereiden op het gesprek met u.

Aan het einde van de vragenlijst kunt u op verzenden drukken. Indien u een emailadres heeft ingevuld, krijgt u zelf de door u ingevulde vragenlijst per omgaande ook toegestuurd.

U kunt zich met een recente medicijnoverzicht melden bij de balie, route C35, Behandelkamer en endoscopie.

Algemene informatie:

Naam patiënt: *

Emailadres:

Geboortedatum: *

Wat is uw gewicht? *

Bent u de laatste 3 maanden behandeld of opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis, of heeft u beroepsmatig nauw contact met levende varkens of kalveren? *

Nee

Maag Darm en Leverklachten:

Kunt u van onderstaande klachten aanvinken wat op u van toepassing is? (meerdere klachten aanvinken is mogelijk) *

Verminderde eetlust

Buikpijn

Obstipatie:Bloed bij de ontlasting

Slijm bij de ontlasting

Anale pijn

Aambeien

Loze aandrang

Zure smaak of brandend gevoel achter het borstbeen

geen klachten

Heeft u chronische darmziekten? Zo ja kunt u aankruisen wat op u van toepassing is? *

Morbus Crohn

Colitis Ulcerosa

Geen chronische darmziekten

Bent u onbedoeld afgevallen? Zo ja hoeveel kilogram? *

Is uw ontlasting het laatste jaar veranderd wat betreft frequentie en/of consistentie? Gaarne aankruisen wat van toepassing is: *

Niet veranderd

Vaster geworden

Hard geworden

Brijig geworden

Waterdun

Zijn er naaste familieleden met darmproblemen? Gaarne aankruisen wat voor u van toepassing is: *

Nee, geen familieleden met darmproblemen

Poliepen

Morbus crohn,Colitis Ulcerosa

Darmkanker

Voorgeschiedenis:

Is er ooit een hartziekte, hartgeruis of hartaanval bij u geconstateerd? Zo ja, welke ziekte? *

Bent u in het verleden aan uw hart geopereerd? Zo ja welke operatie? *

Heeft u een pacemaker of ICD? ZO ja, welk type? *

Heeft u een hoge bloeddruk? Zo ja welke medicatie gebruikt u hiervoor?

Heeft u longziekten? *

Nee

Ja, Astma

Ja, Chronische bronchitis

Ja, COPD

Heeft u een bloedstollingsziekte, bijvoorbeeld Factor V leiden?

Heeft u leverziekten? Zo ja welke?

Heeft u OSAS (Slaap apneu syndroom)? *

Nee

Ja en ik gebruik een CPAP apparaat

Bent u onder behandeling bij een cardioloog en/of longarts? Zo ja, welke arts en in welk ziekenhuis? *

Heeft u een nierfunctiestoornis? Zo ja, bent u onder behandeling bij een Nefroloog/Internist? *

Heeft u een vochtbeperking? *

Nee

Heeft u Diabetes (suikerziekte)? Zo ja, welke medicatie gebruikt u hiervoor? *

Heeft u een hersenbloeding of beroerte gehad? *

Nee

Ja een TIA

Ja een CVA

Heeft u een neurologische ziekte? *

Nee

Ja Epilepsie

Ja, Parkinson

Ja Amyotrofische Laterale Sclerose(ALS)

Ja, Multiple Sclerose (MS)

Heeft u Glaucoom (verhoogde oogboldruk)? *

Nee

Heeft u een heupprothese? *

Nee

Ja, links

Ja, rechts

Ja, beiderzijds

Bent u weleens aan de buik geopereerd? Zo ja, welke operatie: *

Heeft u ooit eerder een ingreep of operatie onder narcose of sedatie ondergaan? Zo ja, waren er problemen rondom de narcose / sedatie? *

Nee

Ja, geen problemen

Ja, wel problemen

Overige klachten:

Herkent u één of meerdere onderstaande beelden? (meerdere aankruisen is mogelijk) *

Ik ben snel kortademig bij inspanning

Ik kan in stevig tempo fietsen, wandelen of traplopen zonder buiten adem te raken

Ik heb wel eens pijn op de borst of een beklemd gevoel met uitstraling naar de kaken en/of de armen

Ik heb soms problemen met het volledig openen van mijn mond

geen van bovenstaande

Bent u allergische/overgevoelig voor bepaalde medicatie, contrastvloeistof, latex? Zo ja, voor welke middelen? *

Gebruikt u bloedverdunners / anticoagulantia? Bijv; Ascal (acetylsalicylzuur), Sintrom (acenocoumarol), Fenprocoumon (marcoumar), Plavix (clopidoprel), Xarelto, Dabigatran, Ticagrelor Zo ja, welke? *

Intoxicaties:

Rookt u? *

Nee

Drinkt u alcohol? Hoeveel glazen per week? *

Heeft u nog aanvullende informatie die van belang kan zijn?

Bekijk de website via een andere browser dan Internet Explorer voor een betere weergave.