Vragenlijst OSAS

Lees voor

Vragenlijst OSAS

Naam: *

Geboortedatum: *

Geslacht: *

Man

Vrouw

1. Wat is uw voornaamste klacht? *

Moe

Slaperig

2. Wanneer is dit het ergst? *

Ochtend

Middag

Avond

Gebruik bij de volgende vragen deze schaal om het best passende nummer voor iedere situatie te kiezen:

0 = Ik zou nooit indutten
1 = Ik zou af en toe indutten
2 = Ik zou vrij vaak indutten
3 = Ik zou altijd indutten

3. Tijdens een gesprek met iemand anders: *

4. Tijdens een bezoek aan familie of vrienden: *

5. Tijdens passieve ontspanning (lezen, tv-kijken): *

6. Tijdens actieve ontspanning (klusjes, handwerken): *

7. Als medereiziger tijdens een auto- of treinrit van 1 uur: *

8. In de auto, wanneer u 5 minuten moet wachten (stoplicht, file): *

9. 's Middags of 's avonds na het eten: *

10. Tijdens werktijd: *

10b. Wat voor soort werk heeft u? *

Totaal aantal punten vraag 3 t/m 10: *

11. Heeft u last van snurken? *

Nee

12. Schrikt u regelmatig 's nachts wakker? *

Nee

12b. Heeft u tijdens het wakker schrikken het gevoel dat u stikt? *

Nee

13. Stopt u wel eens met ademen 's nachts? *

Nee

14. Heeft u regelmatig last van nachtmerries? *

Nee

15. Heeft u last van vergeetachtigheid? *

Nee

16. Heeft u last van concentratieverlies? *

Nee

17. Wordt u uitgerust wakker? *

Nee

18. Slaapt u overdag bewust? (middagdutje) *

Nee

19. Hoe slaapt uw partner? *

Licht

Normaal

Diep

20. Heeft u familieleden met een slaap/snurk probleem? *

Nee

21. Gebruikt u alcohol? *

Nee

21b. Hoeveel glazen alcohol gebruikt u per dag? *

22. Rookt u? *

Nee

23. Gebruikt u slaapmiddelen? *

Nee

24. Wat is uw boordmaat? *

25. Wat is uw lengte? (cm) *

26. Wat is uw gewicht? (kg) *

27. Wat was uw gewicht enkele jaren geleden? (kg) *

Onderaan de vragenlijst kunt u op de knop verzenden klikken. De vragenlijst wordt verzonden via een versleutelde email (zie sleuteltje bovenin uw browser) ter bescherming van de privacy gevoelige gegevens.

Bekijk de website via een andere browser dan Internet Explorer voor een betere weergave.