Geachte heer/mevrouw,

U heeft zich een afspraak op de polikliniek Ouderengeneeskunde. Voorafgaand aan het onderzoek vragen wij u deze vragenlijst in te vullen.

Als u moeite heeft met bepaalde vragen kunt u die overslaan. Deze worden dan tijdens het polibezoek nog besproken.

Datum: *

Uw naam: *

Uw geboortedatum: *

Vragenlijst ingevuld door: *

Patiënt

Patiënt en mantelzorger

Mantelzorger

1. Algemene gegevens

1.1 Wat is uw huidige burgerlijke staat?

Ongehuwd

Gehuwd

Weduwe/weduwnaar

Gescheiden

sinds (jaartal):

1.2 Welke nationaliteit heeft u?

Nederlands

Niet-Nederlands

namelijk:

1.3 Hoe oud voelt u zich meestal?

2. Opleidingsgegevens

2.1 Wat is uw hoogst voltooide opleiding?

Lager onderwijs (lagere school/basisonderwijs, lager beroepsonderwijs: lts, lhno, leao, agrarische school, handelsschool, praktijkdiploma)

Middelbaar onderwijs (mavo,(m)ulo, middelbaar beroepsonderwijs: mbo, lo-akten, mts, meao)

Hoger onderwijs (mms, havo, hbs, vwo, lyceum, atheneum of gymnasium, hoger beroepsonderwijs: hts, heao, mo-opleiding, sociale/pedagogische academie)

Universiteit

2.2 Hoeveel jaar heeft u op school gezeten? (gerekend vanaf begin lagere school)

2.3 Wat was uw beroep?

2.4 Wat was het beroep van uw partner?

3. Kinderen

3.1 Heeft u kinderen?

Nee

Hoeveel kinderen heeft u? En vul van elk kind hieronder het geboortejaar in.

Ga verder naar vraag 4.1

3.2 Zijn er kinderen van u overleden?

Nee

Hoeveel van uw kinderen zijn overleden? En vul van elk overleden kind hieronder het geboortejaar en het sterfjaar in.

3.3 Heeft u kleinkinderen?

Nee

Hoeveel kleinkinderen heeft u?

4. Sociale situatie

4.1 U woont:

Alleen

Samen met partner

Samen met (inwonende) kinderen/familie

Samen met huisgenoten

Anderszins

namelijk:

4.2 Waar woont u?

In een eengezinswoning met trap

Inwonend bij kinderen

In een appartement/flat met lift

In een aanleunwoning

In een verzorgingshuis/verpleeghuis

4.3 Welke ondersteuning krijgt u?

Thuiszorg

Huishoudelijke hulp

Ondersteuning partner/huisgenoten

Ondersteuning mantelzorg (niet inwonend)

Geen

Hoe vaak per week krijgt u thuiszorg?

Van welke organisatie krijgt u thuiszorg?

Hoe vaak per week krijgt u huishoudelijke hulp?

Hoe vaak per week krijgt u ondersteuning van een mantelzorger?

4.4 Is er een zorgcoördinator aanwezig?

Nee

Wat is de naam van uw zorgcoördinator?

Uw zorgcoördinator is:

Praktijkondersteuner huisarts

Casemanager

Sociaal psychiatrisch verpleegkundige

5. Voeding

5.1 Gebruikt u voedingssupplementen?

Nee

Welke voedingssupplementen gebruikt u?

Multivitaminen

Calcium

Vitamine D

Anders

Van welk merk gebruikt u multivitaminen?

Van welk merk gebruikt u calcium?

Van welk merk gebruikt u vitamine D?

Anders, namelijk:

6. Alcohol en roken

6.1 Drinkt u alcohol?

Nee, nooit

Nee, ik ben ermee gestopt

Ja,minder dan 1 glas per week

Ja, meer dan 1 glas per week

Ga verder naar vraag 6.3

Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per week?

6.2 Hoe vaak in de week drinkt u over het algemeen alcohol?

Dagelijks

Alleen bepaalde dagen van de week

6.3 Rookt u?

Nee

Ja, sigaretten

Ja, sigaar

Ja, pijp

Ga verder naar vraag 7

Hoeveel sigaretten rookt u per dag?

Sinds welk jaartal rookt u sigaretten?

Ga verder naar vraag 7

6.4 Heeft u ooit gerookt?

Nee

Geef hieronder aan in welk jaartal u gestart bent met roken en in welk jaartal u gestopt bent. Geef ook aan hoeveel sigaretten u per dag rookte in deze periode.

7. Zintuigen

7.1 Kunt u goed horen?

Nee

7.2 Maakt u gebruik van een gehoorapparaat?

Nee

Aan welke kant draagt u een gehoorapparaat?

Links

Rechts

Voldoet deze?

Nee

7.3 Kunt u goed zien?

Nee

7.4 Maakt u gebruik van een bril?

Nee

Voldoet deze?

Nee

8. Activiteiten in het dagelijkse leven (ADL)

8.1 Heeft u hulp nodig bij baden of douchen?

Nee

8.2 Heeft u hulp nodig bij het aankleden?

Nee

8.3 Heeft u hulp nodig bij het naar het toilet gaan?

Nee

8.4 Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal?

Nee

8.5 Heeft u hulp nodig als u van bed naar stoel gaat?

Nee

8.6 Heeft u hulp nodig bij het eten?

Nee

9. Instrumentele activiteiten in het dagelijkse leven (IADL)

9.1 Doet u zelf boodschappen?

Ik doe zelfstandig alle inkopen

Ik doe enkele kleine inkopen zelfstandig

Ik moet begeleid worden bij het doen van alle inkopen

Ik ben niet in staat inkopen te doen

9.2 Maakt u zelf uw eten klaar?

Ik ben zelfstandig in het plannen, bereiden en opdienen van maaltijden

Ik heb hulp nodig bij het bereiden van maaltijden

Ik verwarm door anderen bereide maaltijden

Mijn eten moet kant-en-klaar worden voorgezet

9.3 Telefoneert u zelfstandig?

Ik telefoneer zelfstandig, zoek nummers op, enzovoorts

Ik draai een aantal vertrouwde nummers zelf

Ik beantwoord telefoon maar ben niet in staat nummers te draaien of op te zoeken

Ik maak geen gebruik van de telefoon

9.4 Verricht u huishoudelijke activiteiten of klusjes?

Ik verricht zelfstandig lichte huishoudelijke activiteiten

Ik heb hulp nodig bij alle huishoudelijke arbeid

Ik verricht geen enkel huishoudelijk werk

Heb ik nog nooit gedaan, altijd door anderen

9.5 Wast u zelfstandig uw kleding en linnengoed?

Ik doe zelfstandig de was

Ik doe kleine wasjes zelf

De was moet door anderen gedaan worden

Heb ik nog nooit gedaan, altijd door anderen

9.6 Reist u zelfstandig met openbaar of eigen vervoer?

Ik reis zelfstandig met openbaar- of eigen vervoer

Ik moet vergezeld worden bij reizen met openbaar vervoer, bestel wel zelf een taxi

Ik reis uitsluitend onder begeleiding met taxi of auto, ben niet in staat met openbaar vervoer te reizen

Ik reis helemaal niet

9.7 Neemt u zelfstandig medicijnen?

Ik neem zelfstandig medicijnen op het juiste tijdstip en in juiste dosis

Ik neem zelfstandig medicijnen in, indien tevoren klaargezet in juiste hoeveelheid

Ik ben niet in staat met medicijnen om te gaan

Nooit gedaan, omdat dit altijd voor mij gedaan werd

9.8 Kunt u uw eigen geldzaken regelen?

Ik betaal zelfstandig rekeningen

Ik reken boodschappen zelfstandig af, krijg hulp bij bank/ giro zaken

Ik kan eigen geldzaken niet regelen

Heb ik nooit gedaan, omdat dit altijd voor mij gedaan werd

10. Mobiliteit

10.1 Heeft u moeite met lopen?

Nee

10.2 Gebruikt u een hulpmiddel?

Nee

Ga verder naar vraag 10.4

10.3 Wat voor een hulpmiddel gebruikt u bij het lopen?

Lopen aan arm

Wandelstok

Rollator

Krukken

Anders

namelijk:

10.4 Gaat u over het algemeen iedere dag naar buiten?

Nee

10.5 Kunt u traplopen?

Niet meer

Hoeveel jaren kunt u al niet meer traplopen?

10.6 Fietst u?

Niet meer

Nee, nooit gedaan

Hoeveel jaren kunt u al niet meer fietsen?

10.7 Rijdt u auto?

Niet meer

Nee, nooit gedaan

Hoeveel jaren kunt u al niet meer autorijden?

10.8 Uw maximale niveau van lichamelijk inspanning is:

Rolstoelgebonden of bedlegerig

Lopen binnenshuis

Lopen buitenshuis minder dan 20 minuten zonder pauze tenminste 1 maal per week

Lopen buitenshuis meer dan 20 minuten zonder pauze tenminste 1 maal per week

Gymnastiek/sporten/sportschool/fitness

11. Vallen

11.1 Bent u het afgelopen jaar gevallen?

Nee

Hoe vaak bent u het afgelopen jaar gevallen?

11.2 Bent u het afgelopen jaar bijna gevallen?

Nee

hoe vaak bent u afgelopen jaar bijna gevallen?

11.3 Bent u bezorgd om te vallen?

Nooit

Soms

Regelmatig

Altijd

11.4 Heeft u moeite met uw evenwicht/ balans?

Nooit

Soms

Regelmatig

Altijd

11.5 Bent u duizelig?

Nooit

Soms

Regelmatig

Altijd

12. Geheugen, stemmingen en slapen

12.1 Heeft u geheugenklachten?

Nee

12.2 Heeft u stemmingsklachten?

Nee

12.3 Komt dementie (geheugenklachten) in uw familie voor?

Nee

Geef hieronder aan welk familielid dementie (geheugenklachten) heeft (gehad) en op welke leeftijd deze klachten ontstonden

12.4 Heeft u de laatste tijd moeite om in slaap te vallen?

Nee

12.5 Slaapt u de laatste tijd onrustig of wordt u (regelmatig) wakker ‘s nachts?

Nee

Om mensen te helpen bij het aangeven hoe goed of hoe slecht een gezondheidstoestand is, is er een meetschaal (te vergelijken met een thermometer) gemaakt. Op de meetschaal betekent “100” de beste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen, en “0” de slechtste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen. Hoe goed of hoe slecht is uw gezondheidstoestand vandaag? Geef dit aan met een cijfer tussen de 0 en 100.

Vragenlijst Polikliniek Ouderengeneeskunde

Vragenlijst Polikliniek Ouderengeneeskunde

1. Algemene gegevens

2. Opleidingsgegevens

3. Kinderen

4. Sociale situatie

5. Voeding

6. Alcohol en roken

7. Zintuigen

8. Activiteiten in het dagelijkse leven (ADL)

9. Instrumentele activiteiten in het dagelijkse leven (IADL)

10. Mobiliteit

11. Vallen

12. Geheugen, stemmingen en slapen