Vragenlijst preoperatief onderzoek kinderen

Wat is de volledige naam van uw kind?

Wanneer en door wie wordt uw kind geopereerd?

Wat is de geboortedatum van uw kind?

Voor welke ingreep komt uw kind?

Het doel van deze vragenlijst is om inzicht te krijgen in de gezondheidstoestand van uw kind.

Wij verzoeken u deze lijst zo volledig mogelijk en naar waarheid in te vullen. Als alles is ingevuld, drukt u op verzenden. Dan hebben wij voor het preoperatieve onderzoek de gegevens van uw kind al klaarliggen.

De vragenlijst wordt verzonden via een versleutelde email (zie sleuteltje bovenin uw browser) ter bescherming van de privacy gevoelige gegevens.

Vragenlijst

1. Wat is de lengte van uw kind (in cm)?

2. Wat is het gewicht van uw kind (in kg)?

3. Is uw kind overgevoelig (allergisch) voor bepaalde stoffen?

Nee

Is uw kind allergisch voor jodium?

Nee

Is uw kind allergisch voor pleisters?

Nee

Is uw kind allergisch voor latex (rubber)?

Nee

Is uw kind allergisch voor medicijnen? Zo ja, welke?

Is uw kind allergisch voor voeding? Zo ja, waarvoor?

Is uw kind allergisch voor iets anders? Zo ja, waarvoor?

4. Gebruikt uw kind medicijnen?

Nee

Zo ja, wilt u dan hieronder invullen welke geneesmiddelen, welke dosis (in mg) voorgeschreven is en hoeveel malen per dag uw kind dit moet innemen?

5. Is uw kind onder behandeling (of controle) van een specialist?

Nee

Zo ja, wilt u dan hieronder de naam van de specialist, het specialisme, de naam van het ziekenhuis en waarvoor uw kind behandeld is invullen?

6. Is uw kind eerder geopereerd of onder narcose geweest?

Nee

Zo ja, wilt u dan hieronder invullen om wat voor soort operatie het ging, in welk ziekenhuis en in welk jaar uw kind geopereerd is?

7. Zijn er toen problemen/complicaties geweest? Zo ja, welke?

8. Zijn er bij u of uw naaste familie ooit problemen geweest bij of na de narcose? Zo ja, welke?

9. Is uw kind snel misselijk, geeft uw kind vaak over?

Nee

10. Zijn er erfelijke ziekten in de naaste familie?

Nee

Komt sikkelcelziekte voor in uw naaste familie?

Nee

Komen hartziekten voor in uw naaste familie?

Nee

Komen spierziekten voor in uw naaste familie?

Nee

Komen er andere erfelijke ziekten in uw naaste familie voor? Zo ja, welke?

11. Heeft of had uw kind één van de volgende aandoeningen?

Aangeboren afwijking?

Nee

Chromosomale afwijking (bijv. Syndroom van Down)?

Nee

Hartafwijking, hartziekte of hartruisje?

Nee

Astma, bronchitis, of andere longziekte?

Nee

Ziekte van het bloed (zoals sikkelcelziekte of hemofilie)?

Nee

Ziekte van de zenuwen?

Nee

Ziekte van de nieren?

Nee

Suikerziekte?

Nee

Ziekte van de spieren?

Nee

Ziekte van de wervelkolom of de gewrichten?

Nee

Ziekte van de hersenen (zoals epilepsie)?

Nee

Anders, namelijk:

12. Bloedt uw kind langer dan een half uur na bij een verwonding?

Nee

13. Heeft uw kind snel blauwe plekken?

Nee

14. Kan uw kind het hoofd en de nek goed bewegen?

Nee

15. Kan uw kind de mond wijd openen?

Nee

16. Heeft uw kind bijzonderheden aan tanden of kiezen, zoals beugel, kronen, is aan het wisselen of iets anders?

17. Draagt uw kind contactlenzen?

Nee

18. Heeft uw kind de laatste 3 weken een besmettelijke ziekte gehad?

Nee

19. Is uw kind de afgelopen 3 weken in contact geweest met een besmettelijke ziekte?

Nee

20. Heeft uw kind de laatste 2 weken een vaccinatie gehad? Zo ja, welke en wanneer?

21. wordt uw kind binnenkort gevaccineerd? Zo ja, wanneer en voor wat?

Is uw kind recent in een ziekenhuis in het buitenland opgenomen geweest?

Nee

De volgende twee vragen zijn alleen bestemd voor ouders van kinderen jonger dan één jaar.

23. Werd uw kind meer dan twee weken te vroeg geboren?

Nee

24. Zijn er vlak na de geboorte complicaties geweest? Zo ja, welke?

25. Geeft u toestemming voor een bloedtransfusie indien dit nodig wordt geacht?

Nee

26. Indien tijdens de opname van uw kind in ons ziekenhuis een prikaccident gebeurt, geeft u toestemming voor een bloedafname bij uw kind om te testen op via het bloed overdraagbare aandoeningen zoals hepatitis en HIV. (Prikaccident betekent dat een arts of verpleegkundige zich per ongeluk prikt met de naald die hij / zij bij uw kind gebruikt heeft.)

nee

27. Zijn er nog andere bijzonderheden/heeft u nog opmerkingen?

Geeft u toestemming voor het geven van narcose aan uw kind?

Nee

Bekijk de website via een andere browser dan Internet Explorer voor een betere weergave.