In Ziekenhuis Amstelland werken we professioneel en doen we ons uiterste best om kwalitatief goede en veilige zorg te leveren. Maar ook in ons ziekenhuis gaat het soms niet goed bij de behandeling van patiënten. Als een incident heel ernstig is spreken wij van een calamiteit. Een calamiteit is iedere niet beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt of zelfs tot de dood van een patiënt of cliënt heeft geleid. Calamiteiten (ook indien het gaat om vermoeden) moeten door de Raad van Bestuur gemeld worden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
Overzicht door Ziekenhuis Amstelland onderzochte calamiteiten periode 2019 - 2023
In onderstaand overzicht is het aantal meldingen zichtbaar, die de afgelopen vijf jaar aan de IGJ zijn gemeld. Ook bij twijfel of een gebeurtenis een calamiteit is, doen wij melding bij de Inspectie.
Melding van een calamiteit
Iedere medewerker en medisch specialist heeft de plicht om een (mogelijke) calamiteit te melden bij de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur beslist op basis van de door de melder verkregen informatie, in afstemming met de portefeuillehouder Kwaliteit &Veiligheid van het MSB-bestuur en coördinator Kwaliteit & Veiligheid, of er sprake is van een (mogelijke) calamiteit die gemeld moet worden aan de IGJ.
Calamiteitenonderzoek
Als de Raad van Bestuur van mening is dat er sprake is van een (mogelijke) calamiteit, dan wordt een onderzoek gestart. Dit onderzoek wordt volgens de PRISMA-methodiek uitgevoerd door de onafhankelijke interne onderzoekscommissie conform de ‘Richtlijn calamiteitenrapportage’ van de IGJ.
Betrokkenheid patiënt en/of familie/nabestaanden
Patiënten en/of familie/nabestaanden worden altijd bij het onderzoek betrokken. Binnen Ziekenhuis Amstelland informeert de hoofdbehandelaar samen met de voorzitter van de onderzoekscommissie, de patiënt/familie over de uitkomst van het onderzoek.
Aanbevelingen en verbeteringen
Het onderzoek heeft primair tot doel om als organisatie te zorgen dat een vergelijkbare gebeurtenis in de toekomst wordt voorkomen. Daarom zijn wij er altijd op gericht om daar waar mogelijk, verbetermaatregelen te treffen. Nagenoeg elk onderzoeksrapport, ongeacht of de conclusie is dat het een calamiteit betrof of niet, bevat aanbevelingen of verbetersuggesties die de onderzoekscommissie op basis van haar onderzoek heeft geformuleerd. Deze worden aangeboden aan de Raad van Bestuur, die besluit welke acties er genomen zullen worden. De praktijk wijst uit dat bijna alle aanbevelingen en suggesties door de Raad van Bestuur worden overgenomen. Dit betekent in praktijk dat de Raad van Bestuur deze onder de aandacht laat brengen van de betreffende specialismen/afdelingen met het verzoek om daar de benodigde actie op te ondernemen.
Nazorg
Een calamiteit is vaak een zeer ingrijpende gebeurtenis voor patiënt en familie. Betrokken zorgverleners proberen de patiënt en diens familie zo goed mogelijk te informeren en opvang te bieden. Daarbij vinden wij het ook belangrijk om patiënten en of familie te informeren dat zij een klacht en/of claim kunnen indienen en dat zij daarvoor terecht kunnen bij onze onafhankelijke klachtenbemiddelaars. Aan onze zorgverleners bieden wij opvang om dit soort ingrijpende gebeurtenissen te kunnen verwerken door beschikbaarheid van peer support voor medisch specialisten en arts-assistenten en het Bedrijfsopvangteam (BOT) voor overige medewerkers.