Opvragen kopie van medisch dossier - Ziekenhuis Amstelland

HomePatiënten & bezoekersMedisch dossierOpvragen kopie van medisch dossier

Naam / name (required)(Verplicht)

Voorletters / initials Achternaam / Surname

Patiëntnummer / Patient number

Geboortedatum / Date of Birth (required)(Verplicht)

Burgerservicenummer (BSN) / Citizen Service Number(Verplicht)

Adres / Address(Verplicht)

Straat+huisnummer / Street+house number Stad / City Postcode / City Postal code

Telefoon mobiel 06 / cell phone number(Verplicht)

E-mailadres(Verplicht)

Gegevens aanvrager (Bent u niet de patiënt zelf die de aanvraag indient, vult u dan uw gegevens in) / Applicant details (If you are not the patient submitting the application, please fill in your details)

Voornaam / First Name Achternaam / Surname

De patiënt moet toestemming geven tot het opvragen van medische gegevens. Let op: dit geldt ook voor minderjarigen van 12 tot 16 jaar. / The patient must give permission for the request of medical data. Please note: This also applies to minors aged 12 to 16.

Geboortedatum aanvrager / Applicant's date of birth

Adres Aanvrager / Applicant Address Street + house number City Postal code

Straat+huisnummer / Street+house number Stad / City Postcode / Postal code

Telefoon Aanvrager / Telephone Applicant

Relatie tot de patiënt / Relationship to the patient

Om welke gegevens gaat het / What data is involved?

Uitslagen onderzoek(en) / Results of research(s)

Beeldmateriaal (bijvoorbeeld röntgenfoto/MRI-scan/CT-scan) / Visual material (e.g. X-ray/MRI scan/CT scan)

Operatieverslag / Operation report

Brief aan de huisarts / Letter to the GP

Anders / Otherwise

Toelichting/bijzonderheden / Explanation/details:

Over welke periode vraagt u de gegevens aan? Vul datum en jaartallen in / For which period do you request the data? Fill in date and years. (Required)(Verplicht)

Om welk specialisme(n) gaat het? / Which specialism(s) is this? (Required)(Verplicht)

Om welke onderzoeken gaat het? / Which studies are involved? (Required)(Verplicht)

Datum / Date

Ik ga akkoord met het privacybeleid / I agree to the privacy policy

Ja / Yes

www.ziekenhuisamstelland.nl/privacy-en-cookieverklaring/

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en het Google Privacybeleid en er zijn Servicevoorwaarden van toepassing.

Meer informatie voor patiënten en bezoekers

Vind uw specialist Bezoek aan de polikliniek Voorbereiding op uw opname Voorbereiding kinderen op een opname Folders & Informatie Uw medisch dossier Oncologie dagbehandeling en kliniek Chemotherapie Doelgerichte therapie/immuuntherapie Hormoontherapie